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Miembros recibirán accesso a medicamentos mientras se incriben a sus planes nuevos

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), (por  sus siglas en inglés) terminó hoy su contrato con la compañía de seguros Fox (Fox Insurance Company).  Después de una revisión local del plan y sus servicios, CMS determinó que las deficiencias del plan  – por no cumplir con los requisitos de Medicare de proporcionar  a sus afiliados los medicamentos recetados de acuerdo con las normas reconocidas del cuidado médico – ponen en peligro la salud y la seguridad de los afiliados de Fox.  CMS determinó que Fox cometió una serie de violaciones, incluyendo el negar incorrectamente la cobertura de medicamentos de VIH, de cáncer y para las convulsiones de sus miembros.  La revocación del contrato es efectiva inmediatamente.

La revocación inmediata del contrato no impactará o retrasará el acceso a medicamentos para los más de 123,000 beneficiarios de Medicare actualmente inscritos en los planes de Fox.  Empezando mañana, todos los miembros obtendrán sus medicamentos a través de LI-NET, un programa dirigido por Medicare y administrado por Humana, esto asegurará que los beneficiarios reciban sus medicamentos de Medicare.  Los miembros de Fox tendrán la oportunidad de inscribirse en un plan nuevo hasta el primero de mayo del 2010.  Quienes no elijan un plan durante este periodo serán inscritos en un plan nuevo de Medicare.

"La revocación inmediata de Fox como plan de medicamentos de Medicare demuestra nuestro compromiso de proteger la salud de  los afiliados más vulnerables que necesitan obtener sus medicamentos, especialmente en casos de emergencia.  La acción inmediata de CMS fue necesaria para proteger la salud y seguridad – lo cual es una parte integral de nuestro contrato con todos los beneficiarios de Medicare,” dijo Jonathan Blum, director interino del Centro de CMS de Opciones de Plan de Salud y Medicamentos.  Afiliados de Fox también deben saber que no perderán su cobertura de medicamentos y seguirán teniendo acceso a sus medicinas.  Medicare enviará cartas explicando los pasos que estamos dando para asegurar la obtención continua de sus medicamentos.  También pueden llamar al 1-800-MEDICARE o a su programa de asistencia de seguro de salud local del estado (SHIP por sus siglas en inglés).

CMS emitió una sanción de inscripción y comercialización a Fox el 26 de febrero de 2010, porque la organización no estaba siguiendo las reglas de Medicare de proporcionar cobertura de medicamentos recetados a sus miembros.  Después de una auditoría local que se dio comienzo el 2 y 4 de marzo, CMS encontró que los problemas de Fox persistian y que el plan continuaba poniendo obstáculos a sus afiliados para obtener medicamentos recetados que necesitaban  especialmente en casos de emergencia. CMS también encontró que muchos de estos obstáculos se pusieron en efecto para limitar el acceso a los medicamentos de alto costo; y esto pudiera haber comprometido las necesidades clínicas de los miembros.  En muchos casos, los afiliados de Fox también fueron requeridos a recibir procedimientos médicos innecesarios e invasivos antes de poder obtener medicamentos. 

Entre las conclusiones de la auditoría de CMS se encuentran :

  • El plan falló en proporcionar acceso a beneficios de medicamentos de receta de Medicare; imponiendo autorización previa no aprobada y criterios de pasos de terapia que hicieron mas dificultosa la obtención de medicamentos protegidos por la ley.

  • No cumplir los plazos de apelación.

  • No cumplir con los requisitos de transición a nuevos medicamentos al comienzo del nuevo año del plan. 

  • El plan falló en notificar a los afiliados acerca de la autorización previa y determinación de los pasos para los tratamientos como es requerido por Medicare.  

Según los auditores de  CMS, Fox no pudo explicar estas preocupaciones de cumplimiento citadas en la sanción de inscripción y comercialización satisfactoriamente y tampoco pudo cumplir con las obligaciones del contrato de proporcionar medicamentos a beneficiarios de Medicare inscritos en sus planes.

"Tomamos nuestro papel de supervisión de planes de medicamentos de Medicare muy en serio," dijo Blum.  "Revisamos y tomamos acción sobre todas las quejas que recibimos acerca de los planes de salud y medicamentos de Medicare y tomaremos las acciones apropiadas donde sea necesario."

CMS alienta a los miembros del plan que podrian tener problemas con su cobertura de medicamentos a llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al programa de asistencia de seguro de salud estatal (SHIP) para resolver cualquier situación.  Las personas con Medicare, sus familiares y las personas que les cuidan pueden contactar a su SHIP más cercano visitando la página del Internet: http://www.medicare.gov/Contacts/staticpages/ships.aspx

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NOTA:  Los estados donde el plan fue disponible son: Arkansas, Arizona, California, Colorado, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Illinois, Louisiana, Maryland, Missouri, North Carolina, New Jersey, New York, Nevada, Ohio, Pennsylvania, South Carolina, Texas y West Virginia.

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