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¿QUÉ ES EL SEGURO MEDIGAP?

El seguro “Medigap”, también conocido como el “Seguro Suplementario Medicare” ofrece cobertura suplementaria de seguro médico para beneficiarios de Medicare. El seguro Medigap es necesario para las personas que pertenecen al programa Medicare “original” porque Medicare muchas veces cubre menos que el costo total de la atención médica del beneficiaro. En consecuencia, es esencial que obtengo el suguro Medigap para cubrir los vacíos de cobertura.

Medicare se divide en dos partes, la Parte A y la Parte B. Ambos programas tienen vacíos de cobertura que podrán cubrirse con el seguro Medigap.

DIEZ PLANES MEDIGAP ESTANDARIZADOS

Los diez planes Medigap estandarizados se identifican con las letras de la A al la J. El Plan A contiene los beneficios “básicos.” Los otros nueve planes contienen los beneficios básicos, así como uno o más beneficios adicionales. Al fondo se presenta un cuadro con una explicación más detallada de cada plan.

PROTECCIONES PARA EL CONSUMIDOR

Las leyes federales ofrecen ciertas protecciones para el consumidor y protegen a los beneficiarios de Medicare de todo el páis. Connecticut ofrece protecciones adicionales. Las personas tienen derechos con respecto a condiciones preexistentes, precios uniformes y derechos a cobertura.

Para más información sobre estas protecciones y cada uno de los planes individuales, comuníquese con una de las organizaciones mencionadas abajo.

¿CUÁLES SON LOS VACÍOS DE COBERTURA DE MEDICARE PARTE A?

Medicare Parte A cubre los servicios de hospital para pacientes internados, de sanatorio especializado, de cuidado de la salud en el hogar y de hospicio. A continuación se presenta una lista parcial de los vacíos de cobertura no reembolsados por Medicare:

  • Deducible de hospital para cada período de beneficios ($992 para 2007).

  • Pagos de coseguro de hospital (Medicare cubre los primeros 60 días en su totalidad después de haberse satisfecho el deducible). El coseguro diario para el año 2007 son:

  • Del día 61 al 90: $248 al día.

  • Del día 91 al 150: (conocidos como “días de reserva de por vida”): $496 al día.

  • Servicios de hospital en exceso de 150 días.

  • Pagos de coseguro de sanatorio especializado (Medicare cubre en su totalidad los primeros 20 días). El coseguro diario para el año 2005 es:

  • Del día 21 al 100 $124 al día.

  • Servicios de sanatorio especializado en exceso de 100 días durante cada período de beneficios.

  • Servicios de asistente de la salud en el hogar, cuando no se requiere un sanatorio especializado ni terapia.

  • Servicios del cuidado de la salud en el hogar provistos en exceso de los de tiempo parcial o intermitentes.

¿CUÁLES SON LOS VACÍOS DE COBERTURA DE MEDICARE PARTE B?

Medicare Parte B ofrece cobertura de una diversidad de servicios de paciente ambulatorio y de médico. Tambíen paga hasta cierto punto el cuidado de la salud en el hogar, algunos equipos médicos duraderos, dispositivos protésicos, suministros incidentales que conlleven los servicios de médicos, y el transporte por ambulancia. A continuación se ofrece una lista parcial de los vacíos de cobertura no reembolsados por Medicare:

  • Deducible de Parte B (debe satisfacerse un deducible anual de $131 antes de que Medicare pague los servicios cubiertos).

  • Pago del coseguro del 20% de Parte B (Medicare paga el 80% del cargo aprobado para todos los servicios y elementos aprobados de la Parte B; este importe varía de acuerdo con los servicios y elementos provistos).

  • Cargos facturados en exceso del cargo aprobado por Medicare (muchos médicos y proveedores cobran más del importe aprobado por Medicare).

  • Medicamentos de receta (Medicare sólo paga los medicamentos de receta en situaciones muy limitadas, por ejemplo, la quimoterapia que conlleven los servicios de un médico. Asi mismo, algunas medicinas orales de la quimioterapia están cubiertas).

¿QUÉ SE DEBE TOMAR EN CONSIDERACIÓN?

Existen muchos asuntos que usted debe tomar en consideración antes de comprar el seguro Medigap. Por ejemplo:

  • ¿Qué cobertura necesita la persona además de los beneficios Medicare, dadas sus necesidades actuales y previstas de atención médica?

  • ¿Cuánto costarán las primas?

  • ¿Vale lo que cuesta la cobertura ofrecida por el plan?

  • ¿Es esencial la cobertura de fármacos de receta, y vale el costo de las primas?

  • ¿Estará disponible el plan Medigap adecuado si la persona elige cambiar a un HMO o plan Medicare+Choice y posteriormente desea, o se le exige, regresar al plan original?

¿DÓNDE PUEDE OBTENER AYUDA?

Programa CHOICES/HICAP de Connecticut (para ciudadanos de Connecticut) -
(800) 994-9422

Center for Medicare Advocacy, Inc. -
(860) 456-7790 ó (800) 262-4414

 

MEDIGAP: DIEZ PLANES SUPLEMENTARIOS ESTÁNDARES DE MEDICARE

BENEFICIOS BÁSICOS

A

B

C

D

E

F

G

H*

I*

J*

K*

L*

Coseguro de hospital:
Días 61 al 91

Coseguro de hospital:
Días 91 al 150

Pago completo de hospital:
365 días adicionales

Deducible de sangre Parte A y Parte B
Primeras tres pintas de sangre

50%

75%

Coseguro del 20% de Parte B
Servicios de médicos y otros

50%

75%

BENEFICIOS ADICIONALES

A

B

C

D

E

F

G

H*

I*

J*

K*

L*

Coseguro de sanatorio especializado:

Días 21 al 100: $114 por día en 2005

   

50%

75%

Deducible de hospital de Parte A: $912 en 2005

 

50%

75%

Deducible annual de Parte B: $110 en 2005

   

   

   

   

Cargos excesivos de Parte B

Cobertura hasta del 115% por ciento del cargo

aprobado de Medicare (la póliza Medigap pagará o

el 80% o el 100% del cargo exceivo)

         

100%

80%

 

100%

100%

   

Emergencias durante viajes al exterior:

Deducible de $250, el 80% del costo de la atención

De emergencia durante los primeros dos meses del

Viaje, límite de por vida de $50,000

   

   

Recuperación en el hogar:

Beneficio máximo del $1,600 al año