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¿QUÉ SE NECESITA PARA CALIFICAR PARA COBERTURA DE SALUD DOMICILIARIA DE MEDICARE?

  • El paciente debe ser confinado. (Esto no significa que el paciente nunca puede salir de su hogar. Por ejemplo, los pacientes pueden salir del hogar ocasionalmente, ir a la guardería para adultos, servicios religiosos, citas médicas, ocasiones especiales);
  • El paciente debe requerir enfermería especializada de forma intermitente (de una vez al día para períodos finitos, recurrentes de 21 días a la vez, para una vez cada 60 días), o fisioterapia, patología del habla y el lenguaje o terapia ocupacional para continuar el cuidado;
  • Un médico debe ordenar el cuidado y firmar un "Plan de Cuidado".
  • Un médico o un profesional de la salud no médico apropiado debe haber visto al paciente cara a cara antes de certificar la necesidad de servicios de asistencia médica a domicilio;
  • La documentación sobre la reunión presencial debe incluirse en la certificación de asistencia médica a domicilio, firmada por un médico; y
  • El cuidado debe ser brindado por, o bajo arreglos con, una agencia de asistencia médica a domicilio certificada por Medicare.

¿QUÉ SERVICIOS CUBRIRÁ MEDICARE?

  • Atención de enfermería intermitente o a tiempo parcial proporcionada por o bajo la supervisión de una enfermera registrada; *
  • Terapia física, terapia ocupacional, y patología del del habla y el lenguaje;
  • Auxiliares de salud a tiempo parcial o intermitentes en el hogar, para proporcionar servicios de cuidado personal prácticos; *
  • Servicios sociales médicos prestados bajo la dirección de un médico; y
  • Suministros médicos tales como apósitos de heridas cuando lo ordene un médico como parte del cuidado de un paciente;

* Bajo la ley, Medicare puede cubrir hasta 28 horas combinadas de ayudante de salud en el hogar y enfermería. (hasta 35 horas, caso por caso, si es necesario).

EL PACIENTE NO TIENE QUE MEJORAR PARA CALIFICAR PARA LA COBERTURA DE MEDICARE

  • La cobertura de Medicare no activa la presencia o ausencia del potencial de mejora de un beneficiario, sino más bien la necesidad de atención especializada.
  • No es necesario que el paciente mejore con el fin de calificar para la cobertura de Medicare. El paciente puede tener una afección crónica o a largo plazo.
  • La enfermería y/o terapia especializada para mantener la condición de un paciente, o para disminuir el declive, puede ser cubierta por Medicare.

LAS NEGACIÓNES INJUSTAS DE MEDICARE OCURREN CON UNA FRECUENCIA SORPRENDENTE

Debido a que los administradores de Medicare a veces usan reglas y procedimientos que pueden restringir incorrectamente la cobertura y el pago, a veces a los pacientes se les niega la cobertura y se les exige que paguen por el cuidado que debe cubrir Medicare.

QUÉ HACER SI LA COBERTURA DE MEDICARE SE TERMINA O SE NIEGA

  • Si la agencia de asistencia médica a domicilio emite un aviso que afirma que los servicios terminarán, el paciente tiene derecho a una apelación acelerada cuando "un médico certifica que el no continuar la prestación de tales servicios es probable que ponga la salud [del paciente] en riesgo ".
  • Pídale al médico del paciente que instruya a la agencia de asistencia médica a domicilio que continue proporcionando los servicios necesarios. El cuidado de la salud en el hogar no debe terminar o reducirse a menos que el médico haya ordenado el cambio.
  • La agencia de asistencia a domicilio debe dar al menos dos días de aviso anticipado antes de terminar los servicios.  Una solicitud de revisión acelerada, oralmente o por escrito, debe hacerse antes del mediodía del siguiente día calendario para preservar los derechos de apelación acelerados.
  • Si el paciente recibe una denegación por escrito de la agencia de asistencia a domicilio, pídale a la agencia, por escrito, que presente la reclamación a Medicare para una determinación de cobertura de Medicare. A veces se concederá la cobertura. Si no es así, será posible apelar.

CONSEJOS IMPORTANTES DE ABOGACÍA

  • No hay límite legal para la duración de la cobertura de asistencia a domicilio de Medicare para las personas que continúan cumpliendo con los criterios de cobertura. La cobertura de Medicare está disponible para la atención médica a domicilio necesaria, incluso si se extiende durante un largo período de tiempo.
  • No acepte límites arbitrarios en la cobertura. Por ejemplo, no acepte afirmaciones de que los servicios de ayudante de asistencia médica a domicilio que excedan de una visita por día o semana no pueden cubrirse.
  • Los miembros de la familia no pueden ser requeridos a proveer cuidado para que el beneficiario obtenga cobertura de Medicare-y los beneficiarios no pueden ser requeridos a aceptar la atención de los miembros de la familia.
  • Para apelar una negación de Medicare, la agencia de asistencia médica a domicilio debe presentar un reclamo de Medicare para el cuidado del paciente. Si el paciente desea seguir la cobertura, debe decirle a la agencia de asistencia médica a domicilio que presente un reclamo de Medicare, incluso si la agencia piensa que la cobertura de Medicare no está disponible.
  • Si el beneficiario solicita, la agencia de asistencia médica a domicilio debe presentar la reclamación a Medicare. (Pero el beneficiario puede ser requerido pagar antes de la decisión pendiente de Medicare, y si Medicare es negado).
  • El médico es el aliado más importante del paciente. Si parece que la cobertura de Medicare será denegada, pregúntele al médico que ordenó el cuidado que le ayude a explicar la necesidad de la atención médica.

No se requiere el potencial de restauración Para obtener cobertura de Medicare.  Medicare puede estar disponible si:

  • Se necesita un profesional experto para mantener las capacidades actuales o prevenir un mayor deterioro.

No se debe negar la cobertura de Medicare:

  • Simplemente porque la condición del individuo no mejorará, es crónica o se espera que dure mucho tiempo.

CENTER FOR MEDICARE ADVOCACY

El Center for Medicare Advocacy, fundado en 1986, es una organización nacional de leyes y políticas sin fines de lucro que trabaja para asegurar el acceso justo a Medicare y la atención médica de calidad.  El Centro está basado en Connecticut y Washington, DC, con oficinas en todo el país.

Basándonos en nuestro trabajo con personas reales, el Centro aboga por políticas y cambios sistémicos que beneficiarán a todos aquellos que necesitan cobertura y servicios de atención médica.

Con el personal de abogados, asistentes legales, enfermeras y expertos en administración de información, la organización representa a miles de personas en apelaciones de denegación de Medicare.  El trabajo del Centro también incluye la respuesta a más de 7,000 llamadas y correos electrónicos anuales de adultos mayores, personas con discapacidades, y sus familias, y la asociación con CHOICES, el programa de Seguro de Salud del Estado de Connecticut (SHIP).

Sólo a través de la abogacía y la educación puede la gente mayor y las personas con discapacidades estar seguros de que Medicare y la atención médica se proporcionen justamente:

•     Ofrecemos servicios de educación y consultoría para ayudar a otros a promover los derechos de las personas mayores y discapacitadas y proporcionar atención médica de calidad.

•     Nos basamos en nuestra experiencia directa con miles de beneficiarios de Medicare para educar a los responsables políticos sobre cómo sus decisiones juegan en las vidas de personas reales.

El Center for Medicare Advocacy es la organización con más experiencia para los beneficiarios de Medicare y sus familias.


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Producido bajo una subvención dela Unidad estatal de Connecticut sobre el envejecimiento en conjunción con el Programa CHOICES

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