• Un médico ha firmado un plan de atención;
  

• El paciente está confinado en el hogar.  (Esto no significa que el paciente no puede jamás dejar su hogar o concurrir a un centro de cuidados para el adulto);
  

• El paciente necesita enfermería especializada en forma intermitente (desde una vez al dia durante períodos recurrentes y finitos de 21 días por vez hasta una vez cada 60 días), o terapia física o del habla;
  

• La atencíon se proporciona por o bajo los arreglos de una agencia de atención de salud en el hogar certificada para Medicare.
  

SERVICIOS QUE CUBRE MEDICARE

• Atención de enfermeria intermitente o de tiempo parcial proporcionada o bajo la supervisión de una enfermera profesional diplomada;
  

• Terapia física, ocupacional o del habla;
  

• Servicios sociales médicos bajo la dirección de un médico y;
  

• Servicios intermitentes o de tiempo parcial por parte de un asistente de la salud en el hogar, de acuerdo al alcance permitido por los reglamentos.

LAS NEGACIONES INJUSTAS DE COBERTURA DE MEDICARE

PARA ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR OCURREN CON SORPRENDENTE FRECUENCIA.

Debido a que Medicare aplica reglas y procedimientos que pueden limitar indebidamente la cobertura y el pago, con demasiada frecuencia se niega a los pacientes servícios, debiendo éstos pagar por la atención que debiera estar cubierta por Medicare.

CONSEJOS IMPORTANTES DE APOYO

• No importa si la afección del paciente es “crónica” o “estable”.  No es necesario el “potencial restaurativo”.
  

• Resista las topes arbitrarios de cobertura impuesto por el intermediario.  Por ejemplo, no acepte afirmaciones que los servicios de un asistente de salud en el hogar de más de una visita por día no están cubiertos, o que las visitas diarias de enfermería nunca pueden estar cubiertas.
  

• No existe límite legal para la duración del beneficio de atención en el hogar de Medicare.  La cobertura de Medicare está disponible para la atención necesaria  en el hogar aún cuando se extienda durante un largo perído de tiempo.
  

• Con el fin de poder apelar a una negación de Medicare, la agencia de atención en el hogar debe haber presentado una reclamación a Medicare para la atención del paciente. Usted debe solicitar por escrito que la agencia de atención en el hogar presente una reclamación a Medicare aunque la agencia le haya dicho que no se dispone de cobertura de Medicare.
  

• El médico es el aliado más importante del paciente. Si pareciera que se negará la cobertura de Medicare, solicite al médico que la ayude a demostrar que se cumplan las normas antes descritas.  La atención de salud en el hogar no debe terminar o reducirse a menos que haya sido ordenada por el doctor.  

NO ACEPTE UNA DECISIÓN QUE LIMITE LOS SERVICIOS DE COBERTURA IRRACIONALMENTE

• No acepte una reducción o la terminación de servicios necesarios de atención el el hogar.
  

• Consiga ayuda de su médico.  Solicite a su doctor que indique a la agencia de atención el el hogar que provea los servicios necesarios.
  

• Si usted ha recibido una negación escrita de la agencia de atención en el hogar, solicite a la agencia por escrito que presente la reclamación a Medicare para una determinación de cobertura del Medicare “intermediario”.  Podría conseguir cobertura; si no, puede apelar más adelante.
  

• Si la negación de servicio o cobertura fue oral (sin nota escrita), llame al Center for Medicare Advocacy para solicitar asesoría gratuita.

ARREGLOS DE COBERTURA

SI EL BEEFICIARIO TIENE LA PARTE A y LA PARTE B: